COVID-19專案法規科學輔導計畫徵求申請表
送件日期:                                                                       紅色標題為必填欄位

一、申請單位:
       負責人:         統一編號:
       地址:
二、聯絡人:            職稱:
       電話:            傳真:
       行動電話:          e-mail
三、案件名稱:
        
四、新藥成分/新醫療器材規格或材質:
        
五、宣稱適應症:
       
 
六、產品類別: 藥品 醫材

七、研發階段(舊版) : 臨床前  臨床試驗  新藥查驗登記

***研發階段(依據[六、產品類別]選項會有不同)
七、 藥品 研發階段: Discovery Lead Optimization Candidate IND
       Phase I Phase II Phase III NDA (請依已完成試驗進行複選)

八、曾有之諮詢本中心或TFDA審查記錄(請列舉說明):
項次 日期  案                                                   名 CDE案號
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九、是否接受政府經費贊助 是,計畫名稱:
十、資料提供說明:
於本中心收到申請後,另由企劃經理與貴單位聯絡人連繫,檢附以下資料。
  (一)、藥物敘述,說明此藥物於COVID-19之研發背景、臨床應用與公衛價值,可輔以國內外相關文獻。
  (二)、概述藥物整體研發策略與規劃、已完成或進行中臨床前與臨床試驗清單(含進行地區、主持人、計畫書或報告摘要)、與研發中或已上市競爭產品之可能差異化優勢。
  (三)、期待查驗中心協助之法規科學需求。

四、針對申請案件之期許或預期達成效益: