新藥物指標案件法規科學諮詢輔導徵求申請表       
送件日期：                                                                       紅色標題為必填欄位

一、申請單位：

        負  責  人：   統一編號：

        地        址：

二、聯  絡  人：            職稱：

        電        話：            傳真：

        行動電話：          e-mail：

三、案件名稱：
        

四. 新藥成分/新醫療器材規格或材質：
         

五. 宣稱適應症：
         

六.產品類別： 藥品 醫材

七.研發階段(舊版) ： 臨床前  臨床試驗  新藥查驗登記

***研發階段(依據[六.產品類別]選項會有不同)
七. 藥品 研發階段： Discovery Lead Optimization Candidate IND
       Phase I Phase II Phase III NDA (請依已完成試驗進行複選)

八. 曾有之諮詢本中心或TFDA審查記錄（請列舉說明）：
項次 日期 　案                                                   名 CDE案號
1  
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九、是否接受政府經費贊助 否 是，計畫名稱：
十、案件背景資料提供說明：
於本中心收到申請後，另由企劃經理與貴單位聯絡人連繫，檢附以下資料。
(一)、研發中新藥品之敘述，說明其中的新科技或新臨床議題，並請提供充足的背景說明、研發現況、國內外相關文獻或資料。
(二)、概述研發中新藥品的臨床應用。

       6. 重要性（可重複勾選）：

                  重大公衛需求：
                      傳染病診斷治療(含疫苗)
                      國人特有疾病診斷和治療
                      其他：

                  國家重大計畫：
                      生技製藥國家型計畫    （子計畫名稱： ）
                      基因體醫學國家型計畫 （子計畫名稱： ）
                      奈米國家型計畫 （子計畫名稱： ）
                      其他政府科技計畫

                  廠商開發利基產品，請說明：

四、針對申請案件之期許或預期達成效益：