諮詢服務申請表
為加速諮詢服務申請案處理之時效，提升諮詢服務之品質，請申請者先閱讀以下須知和流程，並填寫諮詢服務申請表所需之資訊。
注意事項：
  1. 請先閱讀申請須知。
  2. 填寫諮詢服務申請表時，各欄位文字內容不得超過2000字。
  3. 線上申請表單送出後，將由專案經理與您聯繫資料提交事宜。
紅色是必填欄位 申請日期：
一、醫療器材諮詢服務
● 一般諮詢：
行政法規諮詢 (針對一般行政法規，不包含技術性資料評估，中心將以email或電話形式回覆)
食藥署委託本中心評估審查案件之函文說明，TFDA收文號或查驗中心案號：
● 付費諮詢：  諮詢服務費用說明(參閱醫療器材付費諮詢>「三、申請費用及繳費方式」及「四、優惠方案說明」)、 優惠措施說明
方案A：法規途徑分析與評估
方案B：臨床前測試評估
方案C：臨床前測試報告評估
方案D：非確認性臨床試驗計畫評估(學術研究用)
方案E：確認性臨床試驗計畫評估(查驗登記用)
方案F：客製化諮詢方案

收費諮詢需填寫發票資訊：
發票抬頭：
統一編號：
發票寄送收件人：
聯繫電話：
郵遞區號：
發票寄送地址：
● 諮詢議題內容

文字內容不得超過2000字
二、申請單位資料
單位名稱： 單位類別：
負責人： 單位地址：
三、申請單位聯絡資訊
聯絡人姓名：    職稱 ：    電話：
Email：   傳真：
四、案件背景與研發現況

文字內容不得超過2000字
五、產品資訊
1.產品名稱：
2.產品分級分類：
已知產品分級分類，分級 品項代碼：
暫時無法判斷
3.國內外上市資訊： 無 有， 國別 許可證字號
4.產品敘述(請簡述工作原理及用途)：

文字內容不得超過2000字

5.預期用途/適應症(或效能)：

文字內容不得超過2000字
6.產品階段(可複選)
研發早期階段
已確定適應症/預期用途
已完成產品原型(Prototype)
已取得品質管理系統認證
已完成部分測試(如生物相容性、電性安全、軟體確校等…)
已完成臨床試驗
已取得許可證產品新增適應症/效能或規格等， 許可證字號
六、諮詢成果預計期程
技術轉移，預計進行日期
臨床試驗，預計進行日期
查驗登記，預計進行日期
其他
七、擬申請的優惠項目
研發單位優惠方案
政府重點發展項目優惠方案
★註：如勾選上述其中之一方案，請一併提供用印之申請免費(計畫支應)諮詢切結書(文件連結)
八、推薦單位或補助來源
法人單位推薦
衛生福利部食藥署
經濟部技術處
國科會(前科技部)
其他
九、產品是否曾向國內外法規單位進行諮詢、或申請臨床試驗、查驗登記/專案製造EUA
否
衛福部食藥署， 類別
國外法規單位 ， 類別