諮詢服務申請表

本次諮詢案件類別：
醫藥科技評估(新特材或新醫療服務申請健保給付前之醫療科技評估諮詢)
醫療器材
其他類諮詢申請表如下

1. 諮詢申請單位名稱： 2.申請日期：

3. 期望之諮詢回覆方式(可複選)

諮詢回覆方式	左右移動選擇	期望之諮詢回覆方式	上下移動調整優先順序

* 如召開諮詢會議，擬出席人員：

公司或單位名稱 / 出席人員姓名 / 職銜：

4. 諮詢議題：請提供

案件背景：

諮詢內容：

諮詢內容請勿超過4千個字!

5. 檢附資料：否是，內容說明：
(本中心網站目前並未提供線上檢附資料之功能，相關資料請於案件受理後，待專人與您聯繫再行提供。)

6. 諮詢聯絡人員：職銜：
電話：傳真：

7. EMail： (您將收到我們的回函，請務必填寫正確 EMail)

8. 聯絡地址：